Подтверждение наличия иждивенца

Как добавить иждивенца в ваше покрытие.

Если вы поставщик услуг через агентство (AP) или индивидуальный поставщик услуг (IP) CDWA и у вас есть план медицинского страхования от SEIU 775 Benefits Group (или вы имеете на это право), вы можете зарегистрировать своих детей-иждивенцев (в возрасте до 26 лет) для покрытия медицинских и стоматологических услуг при уплате страховой премии в полном размере. Стоимость составляет 686–766 долл. в месяц в зависимости от вашего плана медицинского страхования и не зависит от количества иждивенцев.

Чтобы добавить одного или нескольких иждивенцев, необходимо:

Заполнить раздел об иждивенцах в Health Benefits Application (Заявке на получение льгот по медицинскому обслуживанию) и подать заявку.
Предъявить документ, подтверждающий ваше родство с иждивенцем(-ами), в течение 60 дней. Это можно сделать по почте или на сайте My Plan (Мой план).
Начать выплачивать страховую премию в полном размере путем автоматического удержания из заработной платы.

Требуется оплата почтовых расходов при отправке по почте, но отправить Health Benefits Application (Заявку на получение льгот по медицинскому обслуживанию) очень просто.

Онлайн через веб-сайт My Plan (Мой план)	Почтовый адрес:
Подробнее о My Plan (Мой план).	SEIU 775 Benefits Group PO Box 24811 Seattle, WA 98124

Подробнее

В течение 60 дней после получения вашей заявки вы должны отправить документ, подтверждающий ваше родство с иждивенцем(-ами). Вы можете отправить Dependent Verification (Документ о подтверждении наличия иждивенца) вместе с заявкой или отдельно на адрес Health Benefits Application (Заявку на получение льгот по медицинскому обслуживанию). Если вы отправляете документ отдельно, укажите свое имя, последние четыре цифры номера социального страхования и номер телефона, чтобы его можно было закрепить за вашей заявкой.
Если вы отправляете документ после подачи Health Benefits Application (Заявки на получение льгот по медицинскому обслуживанию), не забудьте указать ваше имя и дату рождения.
Отправляйте копию, а не оригинальный документ.
После отправки заявки и документа, подтверждающего родство, вы получите электронное (если указали адрес электронной почты) или обычное письмо о статусе вашей заявки.

Типы иждивенцев

Ниже приводится список квалифицированных детей-иждивенцев. Нажмите значок «+», чтобы увидеть, какие документы можно использовать в качестве подтверждения для разных типов иждивенцев. Если у вас остались вопросы или вам нужна помощь при регистрации детей-иждивенцев, позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру 1-877-606-6705.

Биологический ребенок

Вы можете зарегистрировать своего биологического ребенка как иждивенца. Принимаются следующие документы:

Свидетельство о рождении государственного образца, в котором указаны имена всех родителей.
Федеральная налоговая декларация за последний год, в которой один или несколько детей с указанием их пола числятся как иждивенцы. Не забудьте замазать финансовую информацию.
Справка, выданная медицинским учреждением, с отпечатками ступней ребенка. Должно быть указано имя родителя, являющегося подписчиком, имя супруга(-и) подписчика или зарегистрированного сожителя подписчика.
Соглашение об осуществлении родительских прав по решению суда.
National Medical Support Notice (Уведомление о государственной медицинской поддержке).
Регистрация в Defense Enrollment Eligibility Reporting System (Системе отчетности о зачислении на военную службу, DEERS).
Действующая виза J-2, выданная правительством США.

Усыновленный или удочеренный ребенок

Вы можете зарегистрировать своего усыновленного или удочеренного ребенка как иждивенца. Принимаются следующие документы:

Свидетельство о рождении или свидетельство об усыновлении.
Федеральная налоговая декларация за последний год, в которой один или несколько детей с указанием их пола числятся как иждивенцы. Не забудьте замазать финансовую информацию.
Свидетельство или постановление об усыновлении. Должно быть указано имя родителя, являющегося подписчиком, имя супруга(-и) подписчика или зарегистрированного сожителя подписчика.
Соглашение об осуществлении родительских прав по решению суда.
National Medical Support Notice (Уведомление о государственной медицинской поддержке).
Регистрация в Defense Enrollment Eligibility Reporting System (Системе отчетности о зачислении на военную службу, DEERS).
Действующая виза J-2, выданная правительством США.

Пасынок или падчерица**

Вы можете зарегистрировать пасынка или падчерицу как иждивенца. Принимаются следующие документы:

Свидетельство о рождении и свидетельство о браке государственного образца, а также федеральная налоговая декларация за последние 2 года с указанием супруга(-и) и доказательства наличия совместной собственности (декларация об ипотеке, банковские выписки, выписки по кредитной карте, договоры аренды).
Федеральная налоговая декларация за последний год, в которой один или несколько детей с указанием их пола числятся как иждивенцы (не забудьте замазать финансовую информацию).
Соглашение об осуществлении родительских прав по решению суда.
National Medical Support Notice (Уведомление о государственной медицинской поддержке).
Регистрация в Defense Enrollment Eligibility Reporting System (Системе отчетности о зачислении на военную службу, DEERS).
Действующая виза J-2, выданная правительством США.

Ребенок, над которым установлена законная опека

Вы можете зарегистрировать как иждивенца ребенка, над которым установлена ваша законная опека. Принимаются следующие документы:

Официальный документ, выданный правительством штата или федеральным правительством и подтверждающий законный статус опеки.
Федеральная налоговая декларация за последний год, в которой один или несколько детей с указанием их пола числятся как иждивенцы. Не забудьте замазать финансовую информацию.
Соглашение об осуществлении родительских прав по решению суда.
National Medical Support Notice (Уведомление о государственной медицинской поддержке).
Регистрация в Defense Enrollment Eligibility Reporting System (Системе отчетности о зачислении на военную службу, DEERS).
Действующая виза J-2, выданная правительством США.

Приемный ребенок

Вы можете зарегистрировать своего приемного ребенка как иждивенца. Принимаются следующие документы:

Оригинал справки о ребенке, переданном на воспитание, и копия документа о регулярном и существенном содержании ребенка.
Федеральная налоговая декларация за последний год, в которой один или несколько детей с указанием их пола числятся как иждивенцы. Не забудьте замазать финансовую информацию.
Соглашение об осуществлении родительских прав по решению суда.
National Medical Support Notice (Уведомление о государственной медицинской поддержке).
Регистрация в Defense Enrollment Eligibility Reporting System (Системе отчетности о зачислении на военную службу, DEERS).
Действующая виза J-2, выданная правительством США.

Ребенок сожителя или сожительницы**

Вы можете зарегистрировать как иждивенца ребенка своего сожителя или сожительницы. Принимаются следующие документы:

Свидетельство о рождении государственного образца, в котором указано имя сожителя или сожительницы.
Постановление суда о признании сожителя или сожительницы законным опекуном.
Федеральная налоговая декларация за последний год, в которой один или несколько детей с указанием их пола числятся как иждивенцы. Не забудьте замазать финансовую информацию.
Соглашение об осуществлении родительских прав по решению суда.
National Medical Support Notice (Уведомление о государственной медицинской поддержке).
Регистрация в Defense Enrollment Eligibility Reporting System (Системе отчетности о зачислении на военную службу, DEERS).
Действующая виза J-2, выданная правительством США.

*Если вы регистрируете пасынка (падчерицу) или ребенка вашего сожителя или сожительницы, вам необходимо предъявить документ, подтверждающий ваши отношения с супругом(-ой) или сожителем(-ьницей).